案例分析
患者于2017年8月1日因頭暈痛至一醫(yī)院就診，診斷為腦出血住院治療。經(jīng)過CT檢查和進一步的診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。在住院期間，患者的頭痛癥狀持續(xù)存在。2017年8月7日，患者的診斷修正為顱內(nèi)前交通動脈瘤（左側(cè)）。當(dāng)天，患者接受了主動脈弓及全腦血管造影術(shù)。隨后，患者在同一天進行了左側(cè)前交通動脈瘤血管內(nèi)栓塞手術(shù)，手術(shù)一直持續(xù)到次日凌晨結(jié)束。手術(shù)后，患者在2017年8月8日早晨被護士發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，無自主呼吸。對此，患者緊急接受了顱腦CT復(fù)查。當(dāng)天上午，一醫(yī)院檢驗科出具了危急值報告，顯示患者白細胞計數(shù)異常，一醫(yī)院無需特殊處理。患者的病情持續(xù)惡化，一醫(yī)院在當(dāng)天的不同時間點對患者進行了多次搶救，患者最終在2017年8月9日因搶救無效去世。
患者死亡后，行尸解證實：在患者的顱底部左側(cè)頸內(nèi)動脈終段切面管腔內(nèi)，存留了一條累計長度約16.5厘米的導(dǎo)絲。此外，在左側(cè)頸內(nèi)動脈終段至左側(cè)大腦前動脈水平、前交通動脈節(jié)段，形成了血凝塊。在仔細剝離這些血凝塊后，鑒定人員檢出了一枚長度約2.0厘米的血管支架以及4枚彈簧圈。尸檢報告的結(jié)論指出，患者的死亡原因是由于左側(cè)大腦前交通動脈瘤的破裂，導(dǎo)致了廣泛性的蛛網(wǎng)膜下腔出血。
在某市醫(yī)學(xué)會的鑒定中，患者的入院診斷被確認為蛛網(wǎng)膜下腔出血（動脈瘤？），治療過程符合診療常規(guī)。急診手術(shù)“大腦左側(cè)前交通動脈瘤血管內(nèi)支架輔助栓塞手術(shù)”被認定有手術(shù)指征，且術(shù)中動脈瘤破裂出血時，醫(yī)方采取的措施也符合診療常規(guī)。鑒定中指出醫(yī)方在術(shù)前溝通上存在不足，手術(shù)記錄中未詳細記錄導(dǎo)絲殘留和彈簧圈數(shù)量，且未見到導(dǎo)絲殘留、術(shù)中動脈瘤破裂出血可能導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險等醫(yī)患溝通記錄。盡管如此，鑒定結(jié)論認為醫(yī)方的這些不足與患者的死亡無因果關(guān)系，最終確定本病例不屬于醫(yī)療事故。
在某省醫(yī)學(xué)會的鑒定中，再次確認了患者入院后的治療符合診療常規(guī)，手術(shù)指征明確，且術(shù)中動脈瘤破裂出血時，醫(yī)方的處理措施符合診療常規(guī)。鑒定中提到，盡管患者術(shù)后導(dǎo)絲存留，但沒有證據(jù)表明這與患者的死亡有因果關(guān)系。醫(yī)方在診療過程中存在的不足包括醫(yī)患溝通不充分，未及時進行頭顱檢查，以及病歷書寫不規(guī)范。與某市醫(yī)學(xué)會的鑒定一樣，某省醫(yī)學(xué)會的鑒定也認為醫(yī)方的這些不足與患者死亡之間無因果關(guān)系，并將本例鑒定為不屬于醫(yī)療事故。
法院判決
在本案中，一審和二審判決書對于責(zé)任認定、賠償金額、以及過錯認定等方面存在一些重要的差異。責(zé)任認定方面：一審判決中，法院認為一醫(yī)院在對患者的診療過程中，雖然存在未充分告知手術(shù)風(fēng)險和病歷資料書寫不規(guī)范的不足，但這些不足并未與患者的死亡建立直接的因果關(guān)系。因此，一審法院判決一醫(yī)院對患者的損失承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。相對地，在二審判決中，法院進一步分析了一醫(yī)院的過錯，包括未盡到充分告知義務(wù)、病歷書寫不規(guī)范，以及未按診療規(guī)范進行術(shù)前討論等問題，并認為這些過錯與患者死亡存在一定的因果關(guān)系。因此，二審法院改判一醫(yī)院對患者的損失承擔(dān)40%的賠償責(zé)任。賠償金額方面：一審法院判決一醫(yī)院賠償199362.9元，這個金額是基于一審法院認定的責(zé)任比例以及對患者損失的評估。而二審法院在重新評估責(zé)任比例和損失后，判決一醫(yī)院賠償355028.2元。手術(shù)資質(zhì)和過錯認定方面：一審判決中并未明確提及一醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員是否具有實施涉案手術(shù)的相關(guān)資質(zhì)問題。而在二審判決中，法院明確指出一醫(yī)院具備開展案涉手術(shù)的資質(zhì)，且手術(shù)醫(yī)師符合相關(guān)專業(yè)要求。這表明二審法院在判決時考慮了一醫(yī)院的資質(zhì)問題，并將其作為判決依據(jù)之一。病歷資料和術(shù)前討論問題：一審法院雖然指出病歷書寫不規(guī)范，但并未認定這與患者死亡存在因果關(guān)系。二審法院則指出，病歷書寫不規(guī)范導(dǎo)致無法確定手術(shù)過程中一醫(yī)院的具體行為，因此推定一醫(yī)院有過錯。二審法院還指出一醫(yī)院未按診療規(guī)范進行術(shù)前討論，這也是二審中新認定的過錯之一。精神損害撫慰金：一審法院酌情確定精神損害撫慰金為10000元，而二審法院則根據(jù)一醫(yī)院承擔(dān)的責(zé)任比例，重新酌定精神損害撫慰金為20000元。
法律判決依據(jù)
一審法院主要依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十五條等相關(guān)規(guī)定進行判決。
二審法院在一審的基礎(chǔ)上，還特別引用了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，對這醫(yī)院的過錯進行了更全面的評估。