職工醫(yī)保待遇保障政策

二、職工異地就醫(yī)待遇（省內(nèi)無(wú)異地）

1、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：出院時(shí)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄、參保地報(bào)銷(xiāo)政策。個(gè)人自付比例省內(nèi)外提升10%。

2、未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人自付比例省內(nèi)外提高10%。

注：異地意外傷害住院、異地生育住院患者就診后攜帶對(duì)應(yīng)資料（根據(jù)當(dāng)?shù)匾螅┣巴鶇⒈５剡M(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

三、職工生育保險(xiǎn)待遇

1、產(chǎn)前檢查費(fèi)：包括B超、胎兒監(jiān)護(hù)、妊娠檢查等產(chǎn)前檢查項(xiàng)目，支付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

2、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)：（1）企業(yè)單位：懷孕4個(gè)月以下實(shí)施流產(chǎn)手術(shù)的500元，懷孕4個(gè)月以上800元，取放節(jié)育環(huán)200元，絕育及復(fù)通手術(shù)800元。（2）機(jī)關(guān)事業(yè)單位：懷孕4個(gè)月以下實(shí)施流產(chǎn)手術(shù)500元，懷孕4個(gè)月以上1800元，取放節(jié)育環(huán)200元，絕育及復(fù)通手術(shù)800元。

3、生育醫(yī)療費(fèi)：（1）限額支付，企業(yè)單位職工順產(chǎn)1000元，難產(chǎn)1500元，剖宮產(chǎn)2500元，多胞胎生產(chǎn)的，每多一胎增加補(bǔ)助200元。機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工順產(chǎn)2200元，難產(chǎn)2500元，剖宮產(chǎn)4500元，多胞胎生產(chǎn)的，每多一胎增加補(bǔ)助200元。
      4、并發(fā)癥或合并癥：起付線與醫(yī)保住院起付線相同；報(bào)銷(xiāo)比例：起付線以上至3萬(wàn)元為85%，30001元至5萬(wàn)元為90%；最高支付額為5萬(wàn)元。
      5、企業(yè)職工生育津貼：本人上年度月平均繳費(fèi)工資/30×產(chǎn)假天數(shù)。                                                             

6、產(chǎn)前檢查費(fèi)：包括B超、胎兒監(jiān)護(hù)、妊娠檢查等產(chǎn)前檢查項(xiàng)目，支付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

7、異地生育的問(wèn)題：在異地（菏澤市外）生產(chǎn)的，生育后直接去醫(yī)保中心核算生育保險(xiǎn)待遇。在菏澤生育的異地參保人員，生育后直接前往本地醫(yī)保中心核算生育保險(xiǎn)待遇。
      8、高層次人才生育報(bào)銷(xiāo)：高層次人才生育后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算生育定額醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查，超出的醫(yī)療費(fèi)用和產(chǎn)前檢查醫(yī)保中心二次結(jié)算。（待程序開(kāi)發(fā)完善后，在院端直接實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算）。

四、職工門(mén)診慢特病待遇

菏醫(yī)保〔2021〕5號(hào)自2021年2月1日?qǐng)?zhí)行，門(mén)診慢特病病種由20種增加為30種：1.肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；2.冠心?。?.高血壓病合并并發(fā)癥(有心、腦、腎、眼底并發(fā)癥之一者)；4.慢性腎臟?。阅I衰竭、尿毒癥）；5.糖尿病合并并發(fā)癥；6.腦出血、腦梗塞恢復(fù)期；7.結(jié)核??；8.慢性肝病活動(dòng)期（失代償期）；9.類(lèi)風(fēng)濕疾病；10.慢性骨髓炎；11.再生障礙性貧血；12.慢性胰腺炎；13.惡性腫瘤；14.組織、器官移植抗排異治療；15.輕性精神?。?6.銀屑??；17.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；18.帕金森氏綜合癥；19.嚴(yán)重精神障礙（包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相【情感】障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）；20、慢性阻塞性肺疾病；21、肺間質(zhì)纖維化；22、支氣管哮喘；23、肺動(dòng)脈高壓；24、血友病；25、重癥肌無(wú)力；26、強(qiáng)直性脊柱炎；27、克羅恩??；28潰瘍性結(jié)腸炎；29、通風(fēng)；30、前列腺增生。

1.起付線：一般慢特病700元；嚴(yán)重精神障礙、器官移植、腹膜透析、血液透析無(wú)起付線。                                                                                       2.報(bào)銷(xiāo)比例：一般慢特病87%；器官移植、腹膜透析、血液透析費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例90%  ；                                                                         

3.年報(bào)銷(xiāo)限額：本地參保職工與住院、普通門(mén)診等費(fèi)用合并計(jì)算，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，最高支付限額基本醫(yī)療13萬(wàn)元，大額42萬(wàn)元 。           

注：異地安置人員普通病種3600元/人/年，惡性腫瘤、嚴(yán)重精神障礙10000元/人/年，器官移植75000元/人/年，腹膜透析55000元/人/年,血液透析107000元/人/年。

五、職工大病特藥待遇

職工大病特藥政策依據(jù)：

    根據(jù)魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕84號(hào)《關(guān)于將部分罕見(jiàn)病特效藥品納入我省大病保險(xiǎn)保障范圍的通知》，將治療戈謝病、龐貝氏病、法布雷病的特藥納入我省居民和職工大病保險(xiǎn)特藥管理，分別為：注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β、阿加糖酶α注射用濃溶液共4種。原有鹽酸沙丙蝶呤片、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液2種特藥。共計(jì)6種特藥。

  菏醫(yī)?！?/span>2020〕50號(hào)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕73號(hào)文件提高大病保險(xiǎn)待遇規(guī)范經(jīng)辦管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，自2021年1月1日起施行。

1、提高大病特藥支付待遇。參保職工使用大病特藥發(fā)生的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予80%的補(bǔ)償，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)每人最高給予40萬(wàn)元的補(bǔ)償。

2、擴(kuò)大大病特藥保障范圍。參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的部分，經(jīng)職工基本醫(yī)保、職工大額報(bào)銷(xiāo)后，政策范圍內(nèi)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（含職工大額補(bǔ)助最高支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用），超過(guò)2萬(wàn)以上部分，支付比例80%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付40萬(wàn)元。

3、罕見(jiàn)病報(bào)銷(xiāo)政策。對(duì)治療戈謝病、龐貝氏病、法布雷病等三種罕見(jiàn)病必需的特效藥費(fèi)用單獨(dú)列支，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，2萬(wàn)元-40萬(wàn)元以下的部分基金支付80%，40萬(wàn)元（含）以上的部分基金支付85%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付90萬(wàn)元。

六、職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇

1、申請(qǐng)條件：職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)適用于我市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月以上的職工和退休人員。參保人員因年老、傷殘、疾病等原因連續(xù)臥床30天以上，且預(yù)期持續(xù)臥床3個(gè)月以上，生活不能自理,病情基本穩(wěn)定,可以申請(qǐng)職工長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇。

2、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)類(lèi)別：根據(jù)參保人員護(hù)理需求,分別確定不同的護(hù)理服務(wù)形式。

①醫(yī)療專(zhuān)護(hù)：指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)?！?/span>

②機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理：指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。　

③居家醫(yī)療護(hù)理：是指定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)派醫(yī)護(hù)人員到參保人員家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

3、待遇報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用不設(shè)起付線，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療專(zhuān)護(hù)的，每床日總費(fèi)用限額分別為120元、150元、170元，支付比例分別為90%、85%、80%；接受機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理的，每床日限額費(fèi)用（不含床位費(fèi)）分別為60元、40元，支付比例分別為85%、90%，其余費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。支付比例由相關(guān)部門(mén)適時(shí)調(diào)整。

注：我院按照3級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行