案情回顧
張某，男，65歲，需緊急手術(shù)搶救治療。醫(yī)生與家屬溝通，建議使用人工膜肺又稱體外膜肺氧合（ECMO），減輕患者心肺負(fù)擔(dān)，完成手術(shù)。一開始，患者的妻子對于該技術(shù)有排斥心理，因為患者生前曾表達過不愿意使用這種體外生命支持技術(shù)，但患者的兒子希望使用該技術(shù)進行搶救。
醫(yī)生和患者家屬充分溝通，討論了使用ECMO治療的具體內(nèi)容、治療目標(biāo)及當(dāng)目標(biāo)無法實現(xiàn)時移除ECMO的必要性，最終張某家屬選擇接受ECMO技術(shù)。
在使用ECMO治療期間，患者心肺功能發(fā)生不可逆損傷，短期內(nèi)也無接受器官移植的可能。醫(yī)生請心外科和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會診，并邀請了外院知名專家對張某病情進行評估，均表示應(yīng)停用ECMO。醫(yī)生將專家會診意見傳達給家屬，家屬仍請求繼續(xù)使用ECMO。一周后，患者病情未能明顯改善，多位專家再次評估，一致認(rèn)為無論是否使用ECMO，患者生存的可能性已經(jīng)為零。但家屬仍然堅持繼續(xù)使用ECMO進行治療。此時，恰逢另一名患者急需使用ECMO，而醫(yī)院ECMO緊缺。醫(yī)生征求該院醫(yī)務(wù)處、倫理委員會、法律顧問的意見后，最終選擇撤除張某的ECMO。
案例分析
ECMO本身不具有治療作用，但可以暫時替代患者的心肺功能，減輕患者的心肺負(fù)擔(dān)，為心肺功能的恢復(fù)和原發(fā)病的治療贏得時間。據(jù)統(tǒng)計，對心臟外科手術(shù)的患者使用ECMO技術(shù)介入治療，顯著提高了患者存活率。對2005~2013年器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在成功移植的患者中，使用ECMO代替機械通氣的橋接策略帶給患者更顯著的生存優(yōu)勢。
ECMO的應(yīng)用在一定程度上重新劃分了生死的界限，這也讓一些患者及家屬對該技術(shù)抱有不切實際的幻想，認(rèn)為無限制地使用ECMO技術(shù)可以帶來生的希望。
然而，ECMO技術(shù)其實是一種高風(fēng)險、高創(chuàng)傷、高消耗的治療手段，治療過程中易發(fā)生出血、感染及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。所以，ECMO技術(shù)無論是在啟動使用階段，還是在撤離階段，都面臨復(fù)雜的倫理情境，需要醫(yī)生準(zhǔn)對把握實踐中的關(guān)鍵點，運用智慧針對個案作出符合倫理要求的臨床判型的ECMO技術(shù)為心肺功能衰竭的危重癥患者建構(gòu)了種身體被數(shù)據(jù)化技術(shù)化、機械化的生存狀態(tài)，患首的主體性被ECMO侵襲，這是許多人不能接受的。同時，高昂的治療成本、后續(xù)的醫(yī)療照顧、可能發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)等也可能導(dǎo)致一些家屬不愿選擇這項技術(shù)。ECMO治療具有強然的時間緊迫性，延遲進行可能會進一步降低患者生存率，所以臨床中能夠留給醫(yī)生與患者家屬溝通的時間往往很少。盡管如此，尊重（自主）原則仍是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本決策中的基石，無論在何種情況下，醫(yī)生都應(yīng)該充分尊重患者及家屬的意見。
《中華人民共和國民法典》規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意?！碑?dāng)然，行使這項權(quán)利要求患者客觀上必須具有完全民事行為能力。根據(jù)《民法典》關(guān)于代理人制度的規(guī)定，若患者不具有完全民事行為能方將由患者的代理人，通常是直系親屬，行使這項權(quán)利。
因此，醫(yī)生在使用ECMO前必須為患者及家屬提供適量、正確且易于理解的相關(guān)信息，比如目前的基本診斷、治療建議、有無替代的治療方案、不同方案的預(yù)后預(yù)測等。如何在最短時間內(nèi)向患者清晰地解釋這些問題對醫(yī)生來講是一項挑戰(zhàn)。對患者及家屬來說，是否使用ECMO也是艱難的抉擇。ECMO的撤除往往也涉及各種倫理難題?？赡艽嬖诓糠只颊咭驗榻?jīng)濟原因選擇提前終止ECMO治療；也可能出現(xiàn)當(dāng)原發(fā)病不可逆轉(zhuǎn)時，患者家屬從情感上不愿接受患者的離去，不肯撤除ECMO的情況。若使用ECMO無助于患者恢復(fù)心肺功能，患者心肺功能已有不可逆損傷，短期內(nèi)又無移植可能，如本案例中的情形，不宜繼續(xù)應(yīng)用ECMO，因為這樣做只會浪費人力、物力、財力，增加患者的痛苦和家屬的壓力，并不能改變患者死亡的結(jié)局。
當(dāng)患者被宣告死亡時，醫(yī)生提供醫(yī)療措施的義務(wù)就已經(jīng)終止了，宣告患者死亡是醫(yī)生的法定義務(wù)之一一。沒有任何法律或倫理規(guī)定，醫(yī)生必須要征得家屬的同意才能宣布患者的死亡。停用ECMO之所以如此困難，是因為ECMO技術(shù)的介人改變了患者臨床死亡的進程，醫(yī)生失去了根據(jù)死亡判定撤除醫(yī)療措施的倫理依據(jù)。
本案例中，雖然醫(yī)生在整個治療過程中，做到了與患者家屬充分溝通。當(dāng)張某的心肺功能發(fā)生不可逆損傷，繼續(xù)治療只會增加對張某的痛苦、增加家屬的壓力時，醫(yī)生認(rèn)為這已經(jīng)不符合有利、不傷害的倫理原則。此時醫(yī)生和張某的家屬對治療有了分歧。而按照尊重（自主）原則，家屬要求繼續(xù)治療，醫(yī)生就應(yīng)該繼續(xù)為患者使用ECMO。此時，醫(yī)生便陷入倫理困境。因此，醫(yī)生選擇了尋求多學(xué)科專家意見以及開展倫理討論。所得結(jié)論是一致的--撤除張某的ECMO。醫(yī)生停用ECMO的另一個原因，是一位新的患者急需使用該機器。而與張某相比，新患者的生存潛力更大，對心肺支持的需求更大。
綜合以上的分析，醫(yī)生有理由為張某撤除ECMO。
隨著ECMO技術(shù)的不斷成熟，使用ECMO的禁忌證范圍在逐漸縮小，但高額的費用及不確定的治療效果與患者家屬的預(yù)期有時候不甚相符。因此，在臨床實踐中，需要醫(yī)生依照嚴(yán)格的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，做好詳盡的知情同意，確保患者及家屬充分理解了ECMO治療可能出現(xiàn)的問題，在治療過程中保持和家屬的交流，給予必要的安慰和關(guān)懷，如此才能作出合理合規(guī)的臨床判斷。
來源：健康報